[中图分类号]B587.29 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208{2009)19-0078-02
糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢紊乱性疾病。糖尿病易感染，而感染是造成糖尿病患者死亡的重要原因之一。虽然胰岛素和抗生素的应用使糖尿病合并感染的病死率有所下降，但肺部感染病情复杂、预后差，易导致呼吸、循环功能障碍等严重并发症，因此有必要加强对糖尿病并发肺部感染的认识。笔者对2005年5月～2009年5月收治的糖尿病合并肺部感染80例患者的临床资料进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料80例患者中男45例，女35例，年龄(58±16.4)岁，其中<60岁30例，≥60岁50例。1型糖尿病5例，2型糖尿病75例;糖尿病病程(7±4.6)年。糖尿病的诊断及分型符合1999年WHO糖尿病专家委员会的诊断标准。
1.2 临床表现 本组患者中肺部湿性啰音65例，畏寒、发热58例，咳嗽、咯痰51例，气促、心悸37例，纳差、恶心、呕吐33例，胸闷、胸痛27例，意识障碍12例。伴其他基础疾病：冠心病48例、高血压42例、慢性阻塞性肺病30例。主要并发症：酮症酸中毒12例、高渗性高血糖状态8例、低血糖7例、乳酸酸中毒2例、糖尿病肾病17例、糖尿病眼病13例。
1.3 辅助检查 80例患者胸部摄片或胸部CT检查均提示双肺或单肺有炎性浸润病灶，其中15例伴胸腔积液、9例伴陈旧性肺结核、8例伴支气管扩张、5例伴肺肿瘤。血常规：WBC≥10×109/L 47例，≤4×109/L 13例。入院时随机血糖(18±6.8)mmol/L，糖化血红蛋白(11±3.6)%。痰细菌检出情况：80例患者中细菌阳性52例(65%)，分别为肺炎克雷伯杆菌15例、大肠杆菌11例、肺炎球菌10例、铜绿假单胞菌4例、金黄色葡萄菌4例、鲍曼不动杆菌3例、流感嗜血杆菌3例、真菌2例药敏试验对派拉西林他唑巴坦钠、头孢曲松、头孢米诺、莫西沙星、丁胺卡那霉素等敏感，但药敏显示以多重耐药菌株为主。
1.4 治疗方法 所有病例在确诊糖尿病合并肺部感染后，均及时予胰岛素治疗，血糖控制目标：空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～10.0 mmol/L;初期均根据经验选用β-内酰胺类、喹诺酮类抗菌药物，待痰培养结果出来后选用敏感抗菌药物;改善肺部通气功能，予解痉、祛痰、雾化吸入;加强营养支持;并积极治疗基础疾病及并发症。
2 结果
80例患者经积极治疗后，64例患者临床症状明显改善，胸片示炎症基本消散，复查痰培养阴性;16例患者病情未控制，持续恶化后死亡，死亡率为20%。
3 讨论
糖尿病患者长期处于高血糖状态，非常有利于细菌生长繁殖，加之免疫功能低下，中性粒细胞和单核细胞功能降低，其吞噬杀菌能力下降，抗体产生减少等造成机体抵抗力降低而易于感染。同时糖尿病可造成肺组织中毛细血管基底膜肥厚而使弥散距离延长，肺毛细血管床减少，肺表面活性物质减少，导致通气/血流比例失调，引起低氧血症，在低氧血症状态下，更易发生肺部感染。
糖尿病患者的肺部感染常起病隐匿，症状不典型，部分患者无明显呼吸道症状，而仅表现为倦怠、乏力、纳差、恶心、呕吐、神志淡漠甚至昏迷等症状。肺部的体征比典型肺炎要少，同时肺部感染可以掩盖糖尿病本身的症状，使诊断困难，另外肺部感染常与糖尿病其他慢性并发症合并存在，这些使糖尿病合并肺部感染患者的病情复杂、病死率增加。积极完善相关辅查，有利于早期诊断。有关研究表明，以糖尿病为基础的肺部感染以革兰阴性菌为主，本组患者行痰培养中检出克雷伯杆菌最多，其次为大肠杆菌、肺炎球菌，也支持这点。药敏试验检出多重耐药菌株可能与糖尿病合并肺部感染难治而使用广谱抗菌药物有关。
笔者认为，一旦诊断成立，防治需注意以下几方面：(1)加强糖尿病教育，使患者知晓糖尿病相关知识，科学规律用药，预防肺部感染的发生。(2)使用胰岛素，有效控制血糖，在高血糖环境下不仅利于细菌的生长繁殖，还会导致肺功能下降及机体免疫功能下降。糖尿病合并肺部感染原则上应及时用胰岛素控制血糖，纠正酮症，恢复吞噬细胞的正常功能。由于糖尿病并发肺部感染患者处于应激状态，血中糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等升糖因素增加，使胰岛素用量增加，控制血糖时应进行动态监测，使血糖保持在正常范围或略高于正常，以保证重要脏器对糖的利用水平。(3)抗感染治疗，根据糖尿病合并肺部感染的致病菌以革兰阴性菌及多重耐药菌株为主的特点，在使用抗生素前尽可能早做痰涂片、细菌培养及药敏试验，如果出现阴性的情况，尽量多做几次检查，以指导临床用药，在未获得细菌结果之前，可根据经验选用抗革兰阴性菌为主的药物，待细菌培养结果出来后再选用敏感抗菌药物。常需要联合、足量、规律、全程用药，并注意药物不良反应及药物对机体的影响，还需注意防治真菌感染。在痰培养不易找到确切致病菌时，若患者病情允许，可用纤支镜取下呼吸道分泌物寻找致病菌。(4)积极治疗各种并发症及基础疾病，纠正酸碱及水、电解质平衡紊乱，注意保护重要脏器的功能，加强营养支持，改善机体的营养状态，提高机体的免疫力。
