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糖尿病患者治疗依从性述评

2013年04月26日 15:25
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  研究背景:近年来,糖尿病的发病率呈越来越高的趋势。2010年中国2型糖尿病防治指南指出,2007~2008年糖尿病的流行病学调查估计我国成人糖尿病患者总数为9240万    。这一庞大的患者群给社会带来巨大的经济负担。因此严格控制血糖,减少糖尿病并发症的发生风险至关重要。但临床中发现,糖尿病患者的依从性不容乐观。目前针对这一问题国内已有文献报道,本文以此为基础对糖尿病患者的依从性进行了全面的回顾与评价。

    糖尿病为临床常见的内分泌系统疾病,严重影响着人们的健康水平。随着发病率的上升,越来越弓I起人们的重视,同时治疗糖尿病的新药也不断上市。然而,尽管控糖手段很多,但糖尿病治疗的达标率仍不尽如人意,原因与患者的依从性有密不可分的关系。如何提高患者依从性是摆在医务工作者面前的一项重要课题。

1依从性的定义

    1976年,Scakett等  把“依从性”定义为“患者的行为在药物、饮食、生活方式改变方面与医学指弓l的意见相一致的程序”。  “遵医行为”是“依从性”的另一种表述形式。在我国,这一术语最早是由阮芳赋教授  翻译并使用。他指出,遵医行为是在治疗和预防疾病方面,患者的行为和医生的处方相符合的程度。从现代医学的概念出发,遵医行为分为两类:一是患者对医疗措施的遵从;二是为防止疾病的发生,患者对健康教育与行为指导及规避危险因素预防措施的遵从。

2糖尿病患者的依从性影响因素分析

    糖尿病是一种慢性终身性疾病,其并发症累及全身多个器官,需要患者长期定时服药、改变生活方式和定期复查等。因此,糖尿病治疗的依从性包括遵医嘱服药、运动、定期复查及改变不良生活方式(包括饮食习惯、饮酒、吸烟等),其中改变生活方式在糖尿病的治疗中尤为重要。

    通过调查糖尿病患者的依从性发现,多数患者治疗依从性较差。田镇安等  采用自制调查随访表,对门诊及社区的251例2型糖尿病患者进行随访,调查内容包括正确糖尿病饮食、长期锻炼、控制体重、正确使用降糖药物等。根据血压、血脂、心脑肾等血管并发症应用相应药物评价综合治疗依从性。结果显示,依从性好的患者73例(29.08%)。汪金蓉  对362例老年糖尿病患者的依从性进行分析,依从性好的患者88例(24.30%)。两项调查结果表明,依从性好的患者约占全部患者的1/3~1/4。虽然这两项调研范围比较局限,样本量也不大,但从一定程度上反映了糖尿病患者的治疗依从性。分析其因素,主要表现在以下几个方面。

2.1  医患关系不和谐

    有些患者带有偏见,认为医生的诊疗活动是一切向钱看,把医生的建议和意见当作耳旁风,不遵嘱执行,不定期服药和定期检查,有人甚至几年不检查,或自购降糖药服用,或长期不服药。医患关系不和谐,患者对医生不信任,直接影响治疗方案的实施和正确执行。同时,医生的专业能力、水平也会影响患者的依从性。如医生所在医院,或医生本人不具有权威性,同时又采取了不适当的方式,加上个别医生缺乏职业道德,均会影响患者的依从性。

2.2个体因素

    患者年龄、性别、文化程度、经济状况、社会支持、健康信念、糖尿病知识、治疗方案、病程长短、有无并发症等个体差异,也从一定方面影响着患者的依从性。

2.2.1  患者年龄:殷忠芳  对500例糖尿病患者调查发现,中青年患者药物治疗依从性差的发生率为高龄患者的3.21倍。李宝玲和胡永芳  对211例年龄大于60岁的老年2型糖尿病患者按年龄分析发现,70~79岁患者依从性最好,80岁以上依从性最差。分析原因认为,中青年患者工作、生活压力大,自我支配时间少,因而在糖尿病自我管理方面投入的精力过少;老年人处于退休状态,自我支配时间充裕,加之老年后对健康的渴求,因而依从性较年轻人好。而80岁以后,身体情况以及认知情况均明显下降,依从性也会下降。

2.2.2文化程度:汪金蓉  发现362例老年糖尿病患者中,88例依从性较好者中,高中以上学历者63例;依从性差的109例中,高中以上学历者54例,高中以下学历者55例。文化水平较高的患者可通过了解疾病和药物相关知识、主动与医生交流,从而使医生能根据具体情况以及个体差异调整治疗方案,同时他们会较严格地遵从医嘱,因而血糖控制良好。

2.2.3经济状况:田镇安  调查随访251例门诊及社区糖尿病患者,165例有医疗保险者服药率及并发症控制率明显高于无医保的86例患者。有医保的患者每月门诊药费按国家基本医疗报销药品目录可解决140元的药费,其中30%自付,每月报销总额为100元(仅代表当地水平)。而无医保者医药费自理。故经济状况好的患者可相对保持治疗的连续性,治疗依从性也相对更好。

2.2.4社会支持:沈春瑾等  调查住院糖尿病患者84例,采用肖水源的“社会支持评定量表”,内容包括客观支持、主观支持及社会支持利用度等3个维度,评分越高表示得到的社会支持越多。一般认为,社会支持从性质上可分为两类:①客观支持:可见的或实际的支持;②主观感受到的、情感上的支持。结果,获得社会支持的男性患者高于女性,有配偶者高于未婚或离婚者,年长者高于年轻者。较高水平的社会支持可促进患者治疗的依从性。

2.2.5健康信念:汪金蓉  发现,在88例依从性好的老年糖尿病患者中,对治疗有信心者59例。109例依从性差的患者中,对治疗有信心者52例。表明树立健康信念是影响治疗依从性的因素之一。刘银芳和崔静  对101例住院糖尿病患者进行认知行为干预疗法,运用不同方法进行疏导,消除负性情绪,增强治愈信心。干预后,对照组50例中,完全依从和部分依从者43例;干预组5l例中,完全、部分依从者48例,干预组较对照组血糖控制的更为理想。

2.2.6糖尿病知识:一般糖尿病知识了解越多,治疗依从性越好。龚燕琼n们对150例应用胰岛素治疗的糖尿病患者调查发现,依从性好者占36%。某些患者对糖尿病知识的匮乏(认为胰岛素可能会导致成瘾,造成对药物的依赖性)严重影响了治疗依从性。何建平  认为,对糖尿病的认知度不足是影响用药依从性的主要原因,83.2%的患者对糖尿病危害程度认识不够,导致用药依从性下降。田镇安  、殷忠芳  发现对糖尿病认知程度越差,治疗依从性越低,认知程度差者中,治疗依从性不佳者是良好者的3.242倍。

2.2.7病程及并发症:李宝玲  发现病程越长者,依从性越好。但服药10年以上者,依从性有所下降。病程短,无或未发现并发症(包括未行系统检查),同时又无明显不适者,则易麻痹,依从性差。

2.2.8治疗方案:治疗方案复杂,对患者的依从性也会有所影响。如有的患者早晚使用的胰岛素种类不同,或同时服用几种降糖药,就可能出现漏服现象。记忆力差、视力不佳的老年人尤为严重。此外,惧怕药物不良反应也影响用药依从性。

3糖尿病治疗依从性影响因素分析

    包括药物治疗依从性、生活习惯依从性、自我检测及定期复查依从性等。

3.1  药物治疗的依从性

3.1.1胰岛素治疗:糖尿病发病的中心环节是胰岛素抵抗和胰岛功能缺陷。随着病情进展,胰岛功能逐渐衰竭。因此,胰岛素治疗始终是糖尿病治疗的重要手段。但针对胰岛素治疗依从性调查的结论不尽相同。有的结果显示,患者接受胰岛素治疗的依从性好  ,而有的结果显示依从性较差  。出现两种截然不同结论的原因,可能与所调查人群有关。对自己健康关注的人群胰岛素治疗依从性好,而定期复查血糖、患有糖尿病并发症等则可提高依从性。反之,则依从性差。甚至有人认为,注射胰岛素会成瘾,只要使用就无法撤除。这种说法对于需要胰岛素治疗的患者无疑会影响疗效,甚者可能发生严重后果。

3.1.2非胰岛素药物治疗:在糖尿病治疗方面,除胰岛素外,各种口服降糖药物在控制血糖、延缓并发症方面也发挥着重要作用。虽然没有注射的痛苦和麻烦,也没有担心“上瘾”的顾虑,但依从性仍不乐观。岳迎华和刘洋     采用问卷调查方法对280例患者进行药物依从性调查,发现38.58%的患者依从性差。通过分析发现,患者有意终止用药、因工作忙和事务多、就医不方便、主观健康评估、因药物副作用而停药是治疗依从性差的主要影响因素。

3.2非药物治疗

3.2.1饮食治疗:饮食治疗是糖尿病综合治疗的基础,需长期严格执行。但饮食控制需要较多、较专业的饮食治疗知识和技能,且受多因素影响,患者常不能有效执行。张萍等   对270例糖尿病患者进行饮食治疗依从性调查,结果,患者饮食相关知识掌握程度不佳,程度“好”者占28.10%。其中,有关三大营养成分摄入量的比例、理想体重计算及食品交换法的掌握程度为29.26%。饮食治疗依从性差者占73.00%,大部分糖尿病患者存在重药物、重胰岛素治疗,轻饮食控制的倾向。杨小平等n‘’调查发现,饮食治疗的依从性与代谢控制率低明显相关,需要采取积极措施改变这种状况,提高糖尿病治疗的达标率。

3.2.2运动治疗:坚持运动、控制体重是糖尿病治疗中的重要环节。曹奎兰等   对119例糖尿病患者进行问卷调查,其中运动依从性好的患者仅占30.2%。另一项针对251例患者的调查中  ,适度锻炼的依从率为77.69%。

3.2.3  自我检测和定期复查的依从性:糖尿病患者依从性差主要表现为自我检测血糖和定期复查方面。在对119例患者的调查中[173,监测血糖、定期复查方面依从性好者分别为17.6%、32.8%,远低于定时服药(56.3%)、饮食控制者(47.9%)。吴丽华等   在一项针对出院患者的研究中发现,糖尿病患者出院后综合治疗依从性由高到低依次为药物治疗、饮食治疗、运动治疗、定期复查、自我检测。药物、饮食、运动治疗方法已渐渐被人们接受,但多数患者的定期复查、自我监测的意识有待提高。

4讨论

    目前依从性研究存在的问题是对糖尿病患者治疗依从性的研究尚未得到充分重视。国家重大课题对此尚无资金资助,大的研究机构专门从事该项研究的不多;同时高水平、高质量的研究论文较少,缺乏多中心、大样本的研究。从一定程度上反映了医学界对这个问题的不够重视。

    如何提高糖尿病患者的治疗依从性?首先应是健康教育:健康教育可使患者充分了解自己所患的疾病,危害程度,患病后应如何面对,如何控制好血糖,从而使自己的生活质量及生存预期和正常人一样。健康教育不仅需要医生参与,更需要营养师、社区加入,从多方面着手提高糖尿病患者的治疗依从性。其次是医患沟通以及医生与家属、家属与患者的沟通:医患关系不和谐可影响患者用药依从性。应用医患沟通技巧向患者解释病情并与患者在诊断与治疗方案上达成共识,可提高患者依从性。第三是优化治疗方案:力争做到简便、简易、可操作性强,同时进行社区随访。社区医生对患者进行个案管理、长期跟踪辅导,也是提高患者依从性的重要手段。

    同时,政府部门应重视这方面的工作,增加资金支持,开展多中心、大样本的研究。应因地制宜,针对不同的患者群,采用综合性手段。如糖尿病教育效果不佳时,也可考虑简化治疗方案,加强随访、反馈,以提高患者的依从性。

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