上世纪80年代初。医学界意外地发现，一类针对减肥的手术，竟然可以“附带”治好2型糖尿病。
20多年过去了，国际医学界对这一“歪打正着”的手术产生的原因(作用机制)进行了不遗余力的研究，但迄今得到的依然只是一堆猜想。
事实上，通过胃转流等减肥手术治疗2型糖尿病已经显示出一定前景。国外一项针对22094例患者进行的综合分析显示，84%的2型糖尿病在手术后完全逆转，大多数患者在出院前停止了口服药物或胰岛素治疗。
由于作用机理尚未明了，同时对这类手术还缺乏大量、长期的风险分析，迄今这类手术并没有得到全面的推广。相反，针对国内仅有的几家施行这类手术治疗糖尿病的医院，内分泌领域提出了严厉的质疑。
从医学研究这个角度来说，我们从这个话题的争端看到了中国医学界在这一领域内外科的“脱节”问题。而作为患者及其家属，我们又该如何看待这一手术?本刊期望以下这组报道能够给广大“糖友”做出解答。
对于当下糖尿病的防治问题，英国糖尿病协会的保健顾问凯利给我们的回答是：健康平衡的饮食和参加规律的锻炼，是预防2型糖尿病的关键，而手术，则是最后的选择。
根据张新国的介绍，通过对武警总医院已经完成手术的600多名病人进行随访，保守地估计，胃转流手术对糖尿病的治愈率达到了92.6%。
来自武警总医院的传奇
8月21日，星期四;武警总医院普通外科手术室外。
现年37岁、瘦瘦的王志远(化名)穿着病号服在楼道里一圈一圈地转着，经过每个病房，他都要探头进去看看，见楼道里有人聊天他马上挤过去听听，要是听说别人刚做完这个手术，他马上就问：“口子大吗?听说插好几根管子，疼吗?现在感觉怎么样啊?”那一个接一个急切的问题，让被问者张着嘴不知道先回答哪个问题好。
当他终于能静下来坐到记者面前时，他的手机又响了起来。“哥，我刚才去病房都转了，都说效果不错，要不我还是做吧。做手术是没有保障，医生什么都让我签字，我知道我得拿个主意。可是医生说，如果我不做，胰岛功能肯定会衰竭，医生说我的条件很合适做这个手术，他们说做了肯定好，身体会恢复，瘦人会胖，胖人会瘦。唉，你别过来了，我正闹心呢，你别过来劝我了。”挂了电话，他一脸的愁容，在病房里又走了一圈，才重新坐到了记者的面前。
患者：俳徊在“希望的明灯”前
“我是在一份晚报上看到这个消息的，当时就很动心。家里人就到医院来看了看，了解了一下这个手术。当时在这遇上了好几个人，大家都互相留了电话一直保持着联系。我一直没有下决心马上做，是因为我考虑到这毕竟是个手术，要动刀子的，我想先看看别人做的效果。后来了解到，做了这个手术的人都恢复得不错，而且效果确实好，我才下了决心来了。”
王志远的母亲有糖尿病，他自己是2005年被确诊糖尿病的。一开始他吃拜唐苹治疗，后来医生又建议他打胰岛素，他按照医生的要求打了，但老感觉没效果，就经常私自再多打10单位。但由于工作忙，他还经常会忘记注射胰岛素，再加上工作需要，摆脱不了烟和酒，所以，他感到很是烦恼。“糖尿病是世界公认的不可以根治的疾病，再加上母亲的病情，所以我从没抱过能根治的想法，也从没买过那些巫医假药。”手术虽然没说能根治糖尿病，只是说手术对胰岛功能的改善很有帮助，但这已经让他很动心。可以说手术的出现，给他点亮了一盏希望的灯。
他的手术日期安排在了明天，可直到此时，他还没有完全下定决心。从小他的身体还算不错，很少进医院，更没做过手术，所以哪怕体检抽血，他都害怕，从来不敢看针头。现在一想到要在肚子上开个口，他就受不了。而且这个手术开展的时间并不长，他心里也是七上八下的。可是现在没有人能给他保证，没有!他只有自己安慰自己，前面做手术的人效果都不错，新生事物也要接受啊，当初第一个吃螃蟹的人靠的就是勇气!
采访正要结束时，中国开展这一手术第一个吃螃蟹的医生——张新国走了进来，又向他讲解了一遍手术的内容和效果，并告诉他，手术完全是自愿的，如果他不想做，可以随时出院。他低着头，听着，没有再说话。
从建议到决定
在2003年之前，欧美发达国家几乎还没有一种能通过审批上市的减肥药，对于非常肥胖的患者，只有通过手术来治疗。
自1980年开始，英国研究人员颇瑞斯W.J采用胃转流手术治疗608例肥胖病患者。胃转流手术(也叫胃旁路手术)是将小肠上部、即十二指肠切除，因此也叫十二指肠切除术。手术后，胃中食物直接进入中部小肠，减少了机体吸收食物热量的时间，所以有明显的减肥效果。结果医生注意到，那些患有糖尿病的胖人，在做了十二指肠切除术后，大多数的病例在手术做完几个星期后，糖尿病居然也就自然痊愈了。
科学界最先猜测，糖尿病的改善是否由于减肥引起?随后的临床研究证实，手术治疗糖尿病的效果与减肥关系不大。事实上，减肥手术后不久，当体重尚未发生明显改变时，血糖就已经明显改善。这一发现非常轰动，也引发了学术界的大讨论，医学界开始探究其作用机理。
根据张新国的介绍，2003年，他的学生、美国纽约市西奈山医学中心的杨学军教授给他打来电话，告诉他国外在胃转流手术方面做了一些临床的研究，已经获得了一些意外的发现，希望能联合开展这项工作。作为国内肝胆外科的专家之一的张新国，当时对于这项手术仍持怀疑的态度。尽管杨学军与他在电话中反复沟通，但张新国始终认为这一理论仍仅局限于科学研究的范畴，具体应用到病人身上效果究竟如何，并没有十足的把握。
2004年，杨学军回国找到张新国商量，希望共同来进行这一研究，并阐明了两点理由：第一，这是一个非常前沿的研究方向;第二，手术效果的确非常好。经过慎重考虑，张新国提出了他的观点：要想开展这项工作，必须从基础做起，分三步走：一是要做动物实验，二是要做回顾性研究，三是要获得国家有关部门的审批。
研究开始的第一步是寻找试验用的动物模型。当时国内很难找到2型糖尿病的试验用鼠。他们费尽周折，才从国外进口了一些试验用的老鼠。动物实验的结果非常理想。接受手术的40只老鼠，除2只死亡外，剩余38只均治愈了糖尿病。这一结果令张新国的科研小组异常兴奋。
第二步，开展回顾性的研究。在接受过类似于胃转流手术的病人(如因罹患胃癌、胃平滑肌肉瘤等需要切除胃的病人)中，挑选出同时合并糖尿病的病例。最终收集了11个病例，然后对他们逐一进行随访。分析的结果同样令研究小组非常吃惊：接受转流手术的病人，治愈糖尿病的比例高达40%～50%。要知道，这是在没有刻意去治疗糖尿病的前提下获得的手术疗效。这也再次提示，开展胃转流手术治疗糖尿病的确是非常有前景的。
第三步，成功完成2例胃转流手术。这两位病人都患胃癌，同时伴有患糖尿病，其中一人还有贲门癌，需要切除胃。在切除胃的过程中，张新国教授按照胃转流的标准术式进行手术。术后，这两位病人的糖尿病都获得治愈。
在此基础上，张新国领导的研究小组于2004年正式向武警总医院递交了报告，申请开展这项工作。该院领导对此非常慎重，决定上报到武警总部卫生部。武警总部卫生部经过研究，委托科委会，向张新国的团队转达了他们的意见——慎重开展。
677例：世界第一大病例组
也就在这个时候，从内分泌科转来一位糖尿病病人。起初她只是在背上长了一个疖子，但后来一直没有治愈，背部的伤口逐步恶化成直径10厘米左右的大疮，相当严重。这位病人还出现了糖尿病合并皮炎，最痛苦的时候浑身出现瘙痒，以至于根本无法入睡，身上抓得鲜血淋漓。她同时还出现了糖尿病眼病、糖尿病肾病、高血压、心脏病等，长期住院，几乎已经失去了工作的能力。病人实在难以忍受病痛的折磨，甚至已经产生了轻生的念头。后来她听说普通外科的张新国教授正在进行胃转流手术研究，就自己找到他们，表示愿意接受手术。她说，如果手术真的出了意外，自己也不会有怨言，反正对她来说是一种解脱。这位病人不仅是2004年第一位正式接受胃转流手术的病人，也是国内有意识地通过胃转流手术来治疗糖尿病的第一位病人。
张新国告诉记者，术后这位病人的糖尿病完全治愈。她背后的疮在第12天出院的时候已经基本愈合。两个月后复查，糖尿病皮炎、皮肤色素沉着基本消退，已经停用了所有的治疗高血压、心脏病的药物，视力明显有所改善，尿蛋白消失。病人自己没有想到能有如此好的效果，非常高兴，并重新恢复了工作。这例手术获得成功之后，慕名前来治病的患者越来越多。媒体也将张新国誉为“中国GBP手术第一人”。
到2008年8月13日为止，武警总医院已经成功完成了677例胃转流手术，成为全世界第一大病例组。到2009年，该项技术将连续三年被中国医师协会、中华医学会、中国医学继续教育中心作为重点推广项目。
目前，武警总医院已经开展了12期全国性的培训班，每期培训班都有近百名来自全国各地(包括港澳台在内)的外科同道前来听课。并且，张新国带领的团队还会专程赶赴乌鲁木齐、洛阳、深圳、衢州、石家庄等地的兄弟医院，实际演示手术，帮助他们解决实际问题。目前全国各地累计共开展胃转流手术治疗糖尿病1100 多例。这1100多例病人都经过了非常详细的随访，包括姓名、性别、家庭住址、电话、联系方式都进行了登记，确保医生随时可以与病人取得联系。
据张新国介绍，通过对武警总医院已经完成手术的600多名病人进行随访，保守地估计，胃转流手术对糖尿病的治愈率达92.6%，还有一些病人仍处于恢复当中。“我说的治愈，简单地说就是指既停用了包括胰岛素在内的任何糖尿病治疗药物，也不用再进行严格的饮食调理和运动治疗。严格地讲，就是血糖达到世界卫生组织(WHO)公布的糖尿病诊断指标以下水平，即空腹血糖低于7.1mmol/L，餐后2小时血糖低于11.1mmol/L”。
据记者了解，目前胃转流手术的费用约为3.5万元人民币，且不在医保范围。
胃转流手术主要的适应人群为肥胖症同时合并有2型糖尿病的患者。目前不肥胖的2型糖尿病病人也可以选择胃转流手术治疗。术前检查中应明确，病人血清胰岛素和C-肽值升高或在正常值。同时，张新国还指出：“对于青少年1型糖尿病患者，原来我们是不敢轻易做的。目前来看，1型糖尿病患者也能得到治愈。到目前为止，我们已经完成了47例1型糖尿病的胃转流手术，其中有45例达到了治愈的水平，有2例是明显好转。然而，对于GBP手术为何能应用于1型糖尿病的治疗，在机理方面的探讨仍是空白。”
谈到术后糖尿病的复发情况，张新国说：“根据我们的观察结果，总的趋势是越来越好。”同时他也强调，任何时候都要提倡科学的生活方式，“即使是术后糖尿病已经治好了，如果不注意科学的生活方式，很多疾病都可能出现。举例来说，有一个病人术后2年之内，血糖一直非常好，可以说达到了治愈糖尿病的标准。他觉得这么长时间，不用再谨慎小心了，就又恢复到原来的生活状态，每天至少喝1斤白酒。又过了1年，他到我们医院来看病，结果已经出现肝硬化腹水。”
“手术是一个科学问题，能否实施这一手术，需要糖尿病专家、外科专家来共同回答。”现在的问题是：针对这一手术，内外科还严重缺乏构建在实际调查基础上的、实质意义上的对话
争议：当外科遇到内科
相比于中国5000万糖尿病患者，1100例接受手术治疗的病人简直如同九牛之一毛。这项手术登陆中国已有4年之久，是什么原因阻碍了它的开展、以至于迄今它还停留在如此有限的范围内?
来自内分泌界的质疑
“外科减肥手术有严格适应证，并不是任何人都适合做。”针对“外科手术治疗糖尿病”这一“新生事物”，在接受本刊采访时，来自上海长海医院内分泌科的邹大进教授首先发难，“适合接受手术的患者，第一要年轻，第二必须是非常肥胖的患者，第三必须是药物治疗无效的。现在这个手术技术仍不成熟，而国内的个别媒体有炒作的嫌疑。”
北京协和医院内分泌科的向红丁教授则明确表示：“这个手术主要适用于重度肥胖、胰岛素抵抗也很严重的患者。肥胖和糖尿病的关系特别密切，如果糖尿病已经非常严重，并且其他治疗措施又没有什么效果，这样的病人才可以做这种手术。对于大多数糖尿病患者来说，是不适合做这种手术的，也没有必要。不要认为糖尿病患者做手术肯定就能好。”
北京同仁医院内分泌科的杨金奎教授从糖尿病发病机理的角度谈了他的观点：这种手术只针对那些非常肥胖，但胰岛功能还可以的病人。对于一些初发的糖尿病病人，如果是以极度肥胖为特征，把这些病人的体重降低下来，可能会缓解病情。因为本身这种病人的血糖也不是太高。极度肥胖的人出现2型糖尿病，可能与胰岛的负担过重、脂代谢异常、胰岛素分泌异常有关。如果让2型糖尿病中一些消瘦的人或不太胖的人来做这种手术，肯定就没有效果。因为他们的问题不在于极度肥胖。 “一般的建议是，体质指数(BMI)至少是35以上的2型糖尿病病人，可以考虑接受减肥手术治疗。减肥手术对于这些病人可能的确是有用的，但1型糖尿病病人肯定是不适合的。”
据了解，美国国立卫生研究院颁布的指南规定，BMI≥40公斤/米2的人，才能做减肥手术。
对于减肥手术的安全性，专家也表示了忧虑。邹大进教授认为，减肥手术的确可能有一些效果，但主要问题在于其诱发的不良作用，如胃漏、死亡、骨质疏松、维生素缺乏等。“其实手术的风险还是很大的。在这一点上，并非像他们宣传的那样没有风险。”
天津医科大学总医院内分泌科的邱明才教授指出，特别肥胖的糖尿病患者、严重的高胰岛素血症的患者，手术之后可能会减轻体重，但这类手术与糖尿病治疗是性质不同的两个问题。“采用胃部手术治疗糖尿病只能是利少弊多，而且对胃部正常的生理功能会产生一定的影响。仅仅是把胃切除，不利于胰腺的恢复，不能从根本上解决糖尿病的问题。”
国外也有关于减肥手术安全性的报道。美国纽约市西奈山医学中心的Jeffrey I. Mechanick博士认为，这项手术可导致一系列并发症，包括电解质异常、营养不足、肾结石、骨质疏松。
对于糖尿病患者，内分泌领域接受记者采访的专家们提出了建议。“我觉得必须要明确地告诉患者，手术是有严格适应证的，而且必须是药物治疗效果不好的，这样的人才可以试着做一下。对糖尿病的长期治疗效果并不是像他们宣传的那样好。手术主要是通过限制胃部容积来减少食量，如果病人自己能够控制食量，就完全没有必要做手术。而且做手术的费用也是非常昂贵。”邹大进明确表示，将手术作为2型糖尿病初始治疗的选择，这是没有根据的。国际上任何一份糖尿病治疗指南，都没有说把这种手术作为治疗糖尿病的选择。“未来，这种手术的安全性需要进一步改进，对机制也需要进一步地明确。现在只是知道手术的效果，随访时间仅仅有 2～3年，2～3年的治疗效果对于糖尿病病人来讲作用非常有限，必须要经过十几年的随访。但现在这样的资料还没有，这是很大的问题。”
向红丁教授也认为，治疗糖尿病仍需坚持“五驾马车”。“正常人为什么非要开刀呢?如果能用别的办法解决，尽量用别的办法解决。实在不行才考虑手术治疗。”
患者的不同声音
“轻松!我终于甩掉了糖尿病这个包袱。”现年43岁的罗再春(化名)女士接受本刊采访时，才刚刚手术后第5天
来自江西农村的罗再春2004年查出患有2型糖尿病。“村子里原来得这个病的都死掉了，有死于心脏病的，也有眼睛瞎了的，我一个穷人，怎么得了那么一个麻烦的病啊。”
罗再春在当地县医院接受常规治疗的时候，碰巧张新国去那边帮忙做这个手术。她听说后，也跑去打听，亲眼看见三个同乡手术很成功，她也立即决心手术。但经过各项检查后发现，她心脏有些问题，基于县医院的条件，张新国建议她最好是到北京来做，这边条件好、设备好，对她恢复也有好处。她欣然接受了建议。
手术过去5天了，她已经可以到处走，再加上每次测血糖都达标，她感到非常开心。“现在我终于可以放心了。对未来我也不担心，前面做手术的人都很好，以后一定会更好!”
并非每一个患者都如同罗再春一样。
“抵制!这是拿患者当小白鼠在玩，这样做既缺乏科学素质，又缺乏医德。”来自江西的江苏余世杰(化名)老人2003年检查出患有2型糖尿病，但他完全拒绝手术。
“我从一年前就开始在网上关注武警总医院做的这个胃旁路手术。我认为，他们现在是在没有经过任何科学研究和临床试验的情况下，胡乱编造全球独家的手术适应症。”余世杰告诉本刊，“最可怕的是手术将一个正常的消化系统破坏了!想想看一个正常的胃，是经过多少年的人类进化啊。人为的改变总是不太好，如果以后这方面发生问题肯定会后悔。也许手术适用于极少数的患者，但大多数患者完全可以通过饮食、运动、药物控制嘛，没必要冒这个险!”
在记者采访遇到的患者中，如同余世杰一样对这类手术的风险较为担心者是多数。北京的一位病友认为，外科手术治愈糖尿病是不可能的，还是应当以药物治疗为主，配合饮食调理和运动治疗，而不能靠手术。“这项技术目前还处于临床研究阶段，并未普遍推广。如果是我，我肯定不会去做，第一，手术的费用很高;第二，这一技术还缺乏大规模、长期的循证医学依据。个别人如果经济条件确实很好，可以冒一下风险。”另一位北京病友表示，手术是有创伤的，而糖尿病的治疗方法很多，何必非要做手术呢?费用高低不是主要问题，虽然这个手术相比胰腺移植、胰岛移植成功率可能高一些，但糖尿病患者本身血糖高，伤口不容易愈合，如果出现了感染是很严重的。因此她不会去做手术，也没有听说周围的病友打算做这个手术。
张新国：手术机制研究已有突破
就上述医生和患者的质疑，张新国一一做了回答。
对于争议最大的手术机制问题，张新国指出：“原来人们一直对与胃转流手术治疗2型糖尿病的机理搞不清楚。但现在，我们已经获得了突破性的进展。这也标志着，我们的研究工作已经深入到分子生物学的水平，并取得了显著的成绩。”张新国的研究小组发现，糖尿病患者在接受胃转流手术之后，体内有两种细胞因子持续而显著地升高，即PYY(胃肠激肽)和GLP-1(胰升血糖素样肽-1)。首先，这两种因子都可降血糖;其次能抑制亢奋的食欲;第三可促进胰岛细胞增殖，使胰岛凋亡速率减缓，使其增生的速率加快。
据张新国介绍，他们进行的胃转流手术是在国外经典的GBP术式基础上加以改良，通过手术人为地实现“消化道转流”，即食物不再经过胃远端、十二指肠和部分空肠上段，而且较早到达回肠，一般30～45分钟即可完成手术。这样进行胃转流手术，可达到两种结果：既降低了胰岛素抵抗，又促进了胰岛细胞增殖。
其一，胃的远端、十二指肠、空肠的上端的黏膜壁细胞经过食物刺激，就会产生许多细胞因子，它们的主要作用是作为胰岛素抵抗因子，使身体产生胰岛素抵抗。这正是糖尿病的第一个原因。而食物不再经过上述部位，胰岛素抵抗因子的分泌就会减少，甚至停止。其二，食物较早地进入了中下消化道，就可以刺激中下消化道黏膜壁细胞，分泌PYY和GLP-1，进而使胰岛细胞增殖，并使胰岛细胞凋亡的速率明显降低。因此，造成糖尿病的第二个原因——胰岛功能衰竭也得到了改善。
同时，张新国还介绍了国外的相关研究。2005年第10期《新英格兰医学杂志》在头版头条位置，刊登了来自美国Mayo Clinic医学研究中心的一项研究，通过分析胃转流术式的6个病例，为手术治疗糖尿病提供了一些理论根据。研究者做了很多减肥手术，在5000多例病人中有很少的一部分人，在1年之后不仅肥胖症得到治愈，还发生了低血糖，严重者甚至发生了低血糖休克。研究者发现，这些病人胰腺中的胰岛发生了显著的增殖，甚至有的病人已经出现了胰岛素瘤。该研究认为，极度肥胖的患者在胃转流手术后，可能出现餐后高胰岛素血症性低血糖及胰岛细胞增殖。患者体内的胰岛B细胞增殖，可能与B细胞营养多肽水平增高有关。《新英格兰医学杂志》为此文加的编者按指出，这项研究提示了胃转流手术治疗糖尿病的前景。
张新国的研究小组在动物试验中发现：未做手术之前，糖尿病小鼠肾脏血管可出现内皮水肿。术后，肾血管内皮水肿随之消退。由于水肿会造成肾血管管腔狭窄，肾素和加压素的分泌量就会增多，导致高血压。如果一旦管腔通畅，肾素和加压素水平就会降低，高血压症状就会得到缓解。这些研究有可能为胃转流手术对高血压的改善提供证据。
对手术安全性质疑的回应
国外的文献报道GBP有出血、吻合口漏、消化道梗阻、溃疡等并发症，发生率为1%～4.3%,手术死亡率为0%～1.5%。对于胃转流手术可能存在的安全性问题，张新国逐一做了解释。
1.营养不良 国外报道，个别病人术后出现营养方面的并发症，风险不足5%。国外的经验是，一天一片金施尔康就可以解决问题。“第一，出现远期营养并发症的比例很小。第二，即使出现了，也不严重。并且我们改进了手术的术式，远期出现营养问题的情况还没看到。至于今后是否会出现，还需要继续观察”。
2.消化道溃疡 如果完全照搬国外的GBP术式，病人可能会出现严重的并发症。“我们力求达到两个目的，一是完成胃转流，二是让胃的容量不少于250毫升。这样我们可以确保病人术前和术后的饭量一样，并发症就会减少”。
3.胃肠功能不全 手术之后，胃肠蠕动在一段时间里不能恢复。一般做完胃肠手术是“3、6、9”的规律：即前3天内不进食;3～6天进流食;术后6～9天，半流食;9天后正常进食。50%以上的病人符合上述“3、6、9”的规律，还有不到50%的病人，或多或少会出现胃肠功能障碍。这种情况可能属于糖尿病胃轻瘫。即使不做手术，糖尿病患者也有62%的人出现胃轻瘫。“现在我们已经摸索出来一整套预防、治疗胃肠功能障碍的办法，也可能会使用一些中药，效果非常好”。
4.疼痛 有些病人会出现疼痛。止疼在胃转流手术中是特别要紧的。在中国，外科手术后使用的强镇痛剂仅为欧美发达国家人均用量的1/6。“对这一点，医护人员和病人都有错误的理念，以为术后用强镇痛剂会对身体有各方面不良的影响。其实大可不必。糖尿病病人在术后的应激反应可能相对更多，血糖难以控制，因此，这些病人进行术后止疼是必要的。围手术期进行血糖的控制是非常必要的。我们强调要在10.0mmol/L以下。如果血糖在10.0mmol/L以上，就会带来不可逆的葡萄糖毒性。对各种器官都会有损害”。
5.刀口难以愈合 糖尿病病人可能担心，手术的刀口能否尽快愈合?“在我们完成的手术中，还没有发现病人刀口出问题的情况。只有个别病人出现过皮下脂肪的液化。我在培训时也告诉学员，手术时不要使用电刀，只要注意压迫止血，也不会增加手术时间。”
6.消化道出血 胃转流手术的消化道出血比例不会比其他胃肠手术更高。“我们出现过2例消化道出血的病人，但经过内科保守治疗，也顺利治愈”。
已经做过这项手术的病人如何评价其效果呢?张新国坦言，到现在为止，还没有一个病人认为不值得做。相反，手术会带来一些意想不到的效果，比如很瘦的病人术后体重有所增加，很胖的病人术后达到了满意的减肥效果，几乎所有糖尿病合并高血压的病人，术后都停用了降压药物，视力减退的病人有明显的好转，血脂紊乱、脂肪肝的病人有明显的缓解，尿蛋白减轻或消失。
张新国还告诉记者，到目前为止，他们开展的胃转流手术还没有遇到严重的并发症问题。对每一个病例资料，他们都不会轻易拿出来展示，必须经过3年以上随访。 “当然，做任何临床工作都是如履薄冰的，每做一个手术，我都要求我们的医生，要像做第一个手术一样小心谨慎。即使是已经具备了丰富的经验，也要慎重开展。我们始终记得这句话。”
手术的医学伦理问题
从目前的情况来看，减肥手术治疗糖尿病，仍缺乏足够的理论和事实根据。这就不得不让人担心，如果一旦在临床上大量地开展这项技术，是否涉及医学伦理的问题?
中国协和医科大学生命伦理学研究中心执行主任翟晓梅教授告诉记者，这里面涉及一个利益风险比的问题。“做手术是一个科学问题，能否实施这一手术，需要糖尿病专家、外科专家来共同回答。目前，糖尿病的药物治疗比较安全，对病人的伤害也比较小，而手术是有创的，那么为什么还要开展这一手术?至少需要寻找一些大样本的证据，来进行慎重地考虑，而不能随意地开展。”
同时，翟晓梅也指出，如果手术的费用很高，可能就涉及利益冲突的问题。对患者来说，利益风险问题是需要重点考虑的。如果一项新的技术，会损害患者的利益，即使是能给医院、医生带来很高的收入，也是不合理的。作为制定政策的的有关部门，必须全面考虑各方面的因素。如果为了追求利益而匆忙在临床上开展，肯定是草率的。
“开展新的技术，必须要有准入制度。任何一项创新性的医疗手段，必须是现有医疗技术无法解决的。比如癌症，假如病人只有两种选择，一是只能坐以待毙，二是可以冒险选择新的药物等治疗方法，那么基于现有的医疗技术水平，医生当然会建议病人选择新的尝试。但问题是，糖尿病的治疗是否是现有医疗技术无法控制的呢?设法增加医生的收入，不是说不对，但前提是不能损害患者的利益。”翟晓梅最后总结说。
相对“保守”的手术实施者，让我们听到了医学界的第三种声音：“代谢病不应当有内科、外科之分，而要以病人为中心，双方一同来合作解决问题。”
郑成竹：一切从患者的利益出发
作为国内开展减肥手术治疗糖尿病较为成熟的单位之一，上海长海医院微创外科从2000年起，在国内率先施行腹腔镜胃减容术治疗单纯重度肥胖症。该中心主任郑成竹教授于2006年，在国内乃至亚洲首先提出通过上消化道外科手术治疗代谢紊乱综合征的理论。在他看来，在治疗糖尿病方面，内科与外科不应该存在对立，而应该以患者为中心，加强合作。
根据病情选择合理术式
据郑成竹介绍，他们中心开展的胃部手术种类较多，而且全部是采用腹腔镜来进行手术。术式的选择绝不是随意的，而是根据病人的具体情况和伴发病的严重程度来决定。最常用的术式还是胃束带手术。“如果病人极度肥胖，需要在短时间内减轻体重，就可以采用胃切除的办法。胃空肠转路(即胃转流手术)术式，主要是用于糖尿病病人。如果病人年龄比较小，并且合并有血脂紊乱，我们还是建议这类病人先做胃束带手术。”
据了解，由于胃束带手术使用的材料是进口的，造价约为3万元。如果算上住院费、手术费、检查费用等，手术的总花费共需4.5万元左右。如果是做胃切除、胃转流手术，费用可能更低。
目前长海医院微创外科中心已经成功进行了200多例胃束带手术(包括协助兄弟医院完成的手术)。谈到最受关注的安全性问题，郑成竹肯定地告诉记者，这项技术可以说已经相当成熟了。“手术的时间约为20分钟左右，几乎没有出现与手术相关的死亡。在全世界范围内，这项技术的成功率非常高，死亡的报告也很少。对于并发症而言，国际上报告的数字是3%左右，主要包括伤口感染、调节绊导致的感染、束带滑位等。”
郑成竹说，相对而言，中国开展胃部手术治疗糖尿病，会比国外同行起点更高一些。因为中国本来就是胃病的高发国家，每天都有通过胃切除、胃肠吻合手术来治疗胃病的病人。即使将这项手术应用于治疗糖尿病，医生对手术的技术也非常熟悉。因此，从安全性来说，手术有一定的保证，其风险与普通的胃部手术差不多。
机理仍未彻底揭开，是否选择手术是一种权衡
外科手术可治疗糖尿病，最大的问题仍在于机理不明确。郑成竹指出，目前有几点是可以肯定的：
第一，糖尿病病人90%以上是2型患者，并且绝大多数发病是由肥胖引起的。事实证明，胃部手术的减肥效果非常好，这也在一定程度上消除了糖尿病的诱发因素，因此施行这一手术，糖尿病肯定可以得到预防。国外的研究也证明了这一点。
第二，目前发现，如果食物不通过十二指肠和空肠上端，糖尿病就能得到治疗，而不必非要体重减轻。因此有观点认为，糖尿病得到治愈与手术改变体重无关。但其明确的机理仍未清楚。
第三，人们已经发现了许多肠激素的多肽，也诞生了各种学说。国际上无论是内科或外科的医生，都已经开始做这方面的研究，包括病理学研究、动物试验、临床观察等，目前都在进行当中。
根据郑成竹的介绍，从目前的研究结果来看，如果做胃转流手术的话，对糖尿病病史在5年之内的病人，治愈率或有效率是100%。对病史在5年以上的病人，治愈率或有效率是75%～80%。也就是说手术的疗效与糖尿病病程有关。这是手术带给患者好的一面，但问题也随之产生。
由于十二指肠和空肠上端被空置，病人的营养吸收功能可能会产生障碍，时间长了可能会引起病人营养代谢的不良。这时病人就需要长期接受监控，并大量补充营养，甚至有时还需要通过静脉补充。“手术后病人出现营养问题的比例是100%，他们也同样需要终身跟踪。”
这也就给病人出了一道选择题：一种选择是接受新的治疗技术，同时必须耐受其带来的营养吸收障碍等术后风险，另一种选择是规避手术的风险，为保持正常的胃肠吸收功能，继续采取现有的常规治疗手段。究竟如何选择，必须由患者来权衡各种可能的利弊因素。“有时候我们需要多次跟病人沟通，让其自己去评判，医生才能最终确定是否手术”。
缺乏理解是最大的“瓶颈”
郑成竹说，将外科手术技术应用于糖尿病治疗，国外目前开展得较多，国内仍处于起步的阶段。谈到开展这项技术的困难，郑成竹坦言，目前有越来越多的病人希望接受这项手术，但是很多人对此仍不理解、不相信。这可能是限制这项技术大规模开展的最主要原因。“一般人的观点是，如果药物可以很好地控制糖尿病，为什么非要做手术呢?我想这也是观念的问题。”
除了糖尿病病人对外科手术缺乏足够的了解，国内医生对这一新技术的了解和研究也存在滞后的观念。郑成竹告诉记者，美国肥胖病外科协会今年已经更名为美国代谢病与肥胖外科协会，这说明他们已经意识到不应当仅仅是减肥了。今年的美国内分泌学年会上，有一半以上的内容是介绍用手术治疗糖尿病。“在这一点上，国内是否有一些观念上的滞后呢?现在，国内一些大医院的内分泌专家已经开始注意这一点，这是迟早的问题。因为这是未来的一个趋势。以前从来没有人认为糖尿病可以被治愈，现在这种情况已经出现了，因此一定会引起内分泌学界的注意。”
郑成竹还告诉记者，美国现在一年开展的这类手术为14万例，随访期为8～15年，治疗糖尿病的总有效率是80%，治愈率是40%～60%。肥胖者术后的糖尿病发病率要降低90%。这就从另一个方面说明，手术不但可治疗糖尿病，还可以预防糖尿病。“这些都是长期、大样本的研究报道，是很有说服力的。国外已经开始由内科和外科联合发表文章，国内也是迟早的事情。”
究竟如何来评价外科手术与传统糖尿病治疗方法的优劣?郑成竹明确指出，不要认为手术一定比药物治疗好，它有它的缺点，只是说手术可能可以治好一种病，因为手术还可能产生另一些问题。
“开展这项手术，我觉得问题的关键不在于医生。不用非得要求内科医生去怎样配合，这很不现实。内科医生也有很好的治疗糖尿病的方法，外科手术虽然治疗效果好，但毕竟是手术。因此我认为，要让病人接受它，必须走进社区，把这些知识告诉病人，这项技术的确是有利有弊的，并不是说这个肯定比那个好，让他们自己去衡量。手术没有十全十美的，你通过手术获益了，就可能要面对手术带来的各种影响。”
针对这一手术的内外科之争，郑成竹认为，代谢疾病不应有内外科之分。“我在给内分泌科医生讲课的时候，他们也问我，以后治疗糖尿病到底是由内科来做还是外科来做?我觉得，代谢病不应当有内科、外科之分，而要以病人为中心，双方一同来合作解决问题。如果病人愿意做手术，可以到外科来;病人不愿意，可以去内科;或者是医生强烈建议看内科，那就看内科。我觉得这并不矛盾。”郑成竹还建议，未来的医院分科应该以疾病作为主轴，比如创立代谢病专科。
来自海外的声音
澳大利亚莫纳什大学对60例2型糖尿病患者进行了研究。研究者迪克松教授表示，如果有更大型的调查结果支持，那么减重手术也许可以治疗许多人的糖尿病。并且他还确信，在未来几年内手术将成为2型糖尿病的普遍治疗方法。
美国匹兹堡大学医学中心的菲利普 R. 斯卡尔博士认为：“这是我们能做到的最接近治愈糖尿病的手术。这也正说明了让患者早期接受治疗的重要性。基层医生、内科医生和糖尿病医生没有意识到这个问题，也没有看到手术的价值。”目前，美国国家糖尿病消化及肾脏病总署已将斯卡尔博士的研究成果，列入了其减肥手术的教育材料中。
但是，也有学者对减肥手术治疗糖尿病提出了质疑。华盛顿大学的鸠明斯教授虽然赞成让更多糖尿病患者做减肥手术，但他同时担心：在手术例数较少，患者随访不太密集的情况下，是否也能获得像迪克松的研究小组一样的显著结果?鸠明斯还指出，迪克松的团队是全世界最有经验的，而且他们优异的结果在其它地方可能不容易见到。
美国糖尿病学会主席约翰B.布色教授则表示，患者不应该依照迪克松的一项研究就认定手术是唯一有效的糖尿病防治方法。布色还指出，通过饮食和运动的办法减轻体重才真的有效，但患者很少能得到他们需要的支持——包括来自营养师和减肥药物的支持。
展望：用药物模拟手术
谈到手术治疗糖尿病的未来发展方向，郑成竹认为，用药物来替代手术，这可能是大家共同期望的结果。国外已经在尝试可逆性的手术方法。西班牙的研究人员为 24例糖尿病病人实施了手术，具体方法是将一根塑料管植入人体，通过支架固定在幽门，将十二指肠和空肠上端全部套住。进食时食物从塑料管内通过，消化液从管外流过，这样一来即使是不肥胖的糖尿病病人，糖尿病也治好了。到了一定时候，医生还可以将塑料管从病人的胃中取出，因此手术是可逆性的。但这项手术的不良反应很大，很多病人无法耐受。“今后，应该努力去解决手术治疗糖尿病的机理问题。如果搞清楚哪些多肽在起作用，未来吃药可能就可以解决问题，而不必非要手术。从微创到无创，这也是我们希望看到的最好的结果。”
事实上，正当武警总医院低调开展胃转流手术技术治疗糖尿病的同时，丹麦诺和诺德公司也注意到了他们的成果。诺和公司将PYY和GLP-1加以提纯，并给糖尿病患者注射。结果发现，患者的血糖明显得到控制，但一旦停止注射，血糖又会产生反复。因此可以说，双方的研究成果互为印证。诺和公司已与张新国进行了深入的探讨，并已就未来的合作达成了初步意向。诺和公司方面的设想是在不久的将来，能用药物来模拟手术治疗的效果。
