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糖尿病胰岛素抵抗从浊毒论治

2013年06月15日 10:52
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  胰岛素抵抗(Insulin resistance,IR)与糖尿病、肥胖、高血压、冠心病和脑卒中的发生、发展和预后密切相关  。

l浊毒的概念

  历代中医书籍有关浊毒的论述缺乏系统性,主要散见于“浊”、“毒”的描述之中。浊者,不清也。汉代张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中云  :“清邪居上,浊邪居下”,明确指出浊为邪气,与湿类同。清·石寿堂也明确提出湿为浊邪,如《医原·湿气论》云  :“湿为浊邪,以浊归浊,故传里者居多。”清·叶天士则认为,浊邪的致病特点为害清,“湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也”  。毒的本意是指毒草,考《说文解字》载   :“毒,厚也,害人之草,往往而生,从中从毒”。有关毒的论述十分广泛,主要有以下几种含义:一是指致病之因,如《金匮要略心典》载   :“毒,邪气蕴结不解之谓”。二是指致病物质,如药毒、饮食中毒及蛇兽毒等。三是指亢盛之邪气,如王冰云:“毒者,皆五行标盛暴烈之气所为也,六淫过盛可为风毒、寒毒、暑毒、湿毒、燥毒、火毒等”。四是指药物性味,如《神农本草经》所言  :“药有酸咸甘苦辛五味,又有寒热温凉四气及有毒无毒”。五是指治法,如解毒、攻毒、泄毒等。

    体内产生的代谢产物不能及时排出、蕴积体内便成浊毒,既是致病因素亦为病理物    。湿与浊、毒与热,性质类同,常相兼为病,相互转化,如《丹溪心法》中载  :“浊主湿热、有痰、有虚”。浊毒之性兼“浊、毒”两者之长,其致病易胶着脉络、迁延不愈、损害气血,具有多发性、繁杂性、迁延性、反复性及难治性等特点  。

2胰岛素抵抗病因病机

    胰岛素抵抗是现代医学的病名,中医学没有相应的记载,但在治疗与胰岛素抵抗相关的糖尿病、高血压、冠心病等方面论述颇丰,积累了诸多经验。胰岛素抵抗与痰瘀的形成有着共同的病因,脾、肝、肾之脏腑功能失调及痰、瘀、毒等病理产物的形成是其主要病因病机。也有学者认为,脾虚、脾不散精是胰岛素抵抗发生的病机关键,痰浊、瘀血、痰瘀毒交结是胰岛素抵抗发生的基本因素,气阴两虚是胰岛素抵抗发生的病理基础  。此外,也有从中医理论和现代医学研究成果进行探讨,认为IR的病因病机包括中医所述的血瘀、痰浊、肝郁和肝热等  。可见,目前大部分学者认为,胰岛素抵抗的产生以气、阴亏虚为本,血瘀、痰浊为标;气、阴亏虚与脾肾密切相关;血瘀、痰浊是贯穿整个病理过程的重要环节。

3浊毒内蕴是糖尿病胰岛素抵抗的重要病机

3.1  从发病学角度看糖尿病胰岛素抵抗的浊毒形成

    糖尿病属于中医学“消渴”范畴,其发病与痰湿、水饮、瘀血等病理产物的代谢失常密切相关,正如《素问·奇病论》曰   :“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”,《三消论》云:“此乃五志过极,皆从火化,热盛伤阴,致令消渴”。中医学认为,胖人多痰湿,过食肥甘厚味,使得营养过剩,则过多的能量得不到正常的运化转输,从而转化为痰、湿、浊、脂堆积体内,导致形体肥胖,这也是导致胰岛素抵抗的主要原因。根据浊毒理论,痰、湿、浊、脂等病理产物,聚久不化均可化生浊毒。

3.2从治疗学角度看糖尿病胰岛素抵抗的浊毒内蕴病机

    化浊解毒治疗消渴古代医家早已运用,如《素问·奇病论》日   :“……转为消渴,治之以兰,除陈气也”。张仲景运用白虎加人参汤治疗消渴已寓清热解毒之意,而《千金方》用黄连丸开泻火解毒治疗消渴之先河。分析2000—2010年内在国内期刊发表的糖尿病IR的证候要素,30篇文章共计11种证型。其中最常见的证型有气阴两虚、阴虚热盛、瘀血、痰等,病位集中在肝、肾、脾、胃;证候要素主要有阴虚、气虚、(火)热、瘀血、痰、阳虚、湿、毒   。此外,解毒类药在历代文献治消渴方中出现频率较高,如《古代验方大全》载消渴方80首,含解毒类药物的有62首(77.5%)。《糖尿病良方1500首》载治糖尿病通用方344首,其中含有解毒药方323首(93.9%),载辨证分型方461首,含解毒药方443首(96.1%)  。根据方证相应治疗理念,可见浊毒内蕴是糖尿病胰岛素抵抗的重要病机。

3.3从炎症角度看糖尿病胰岛素抵抗的浊毒物质基础

    IL-6、TNF-a与巨噬细胞转移抑制因子(MIF)一前炎症细胞相互作用,共同调节胰岛素的作用,调节紊乱时可致胰岛素抵抗。研究显示,2型糖尿病阴虚热盛型患者脂蛋白[LP(a)]明显高于气阴两虚型,差异有统计学意义(P

4从浊毒论是治疗糖尿病胰岛素抵抗的关键环节

    浊毒内蕴是胰岛素抵抗发生的始动因素,也是其深入迁延的关键环节。抓住这一关键病机环节,选取针对性较强的治法,可为临床治疗提供新思路。将36例胰岛素抵抗患者随机分为对照组18例,予口服降糖药格列齐特和二甲双胍;治疗组18例在此基础上加用化浊解毒汤。结果,治疗组总有效率为94.3%,高于对照组的44.O%,两组比披差异有统计学意义(P<

0.05),提示化浊解毒活血汤治疗胰岛素抵抗效果明显   。此外,临床也采用化浊解毒兼用其他治法治疗胰岛素抵抗。运用以清毒涤浊祛瘀法组方的降糖欣康胶囊治疗25例2型糖尿病胰岛素敏感性患者,以二甲双胍治疗24例为对照组。结果显示,清毒涤浊祛瘀法能改善2型糖尿病患者糖脂紊乱,增加胰岛素敏感性,改善胰岛素抵抗  。将100例2型糖尿病患者随机分为对照组50例和治疗组50例,治疗组在对照组治疗基础上(口服降糖药二甲双觚)加服养阴清热活血化浊汤。结果,治疗组总有效率为78%,对照组总有效率为58%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组在降低血糖、空腹胰岛素、改善胰岛素释放率、胰岛素敏感指数方面明显优于对照组,差异有统计学意义(P

5小结

  从浊毒论治糖尿病胰岛素抵抗,是中医药治疗胰岛素抵抗的新思路、新方法,临床疗效肯定,但是目前对浊毒在胰岛素抵抗发生发展过程中起到的具体作用尚欠缺全面、系统的研究,仍需继续进行深入的理论、实验与临床实践探索。

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