糖尿病肾病(ON)，是糖尿病(DM)常见和严重的并发症之一，是糖尿病全身性微血管合并症之一，病变可累及肾血管、肾小球、肾小管和肾问质，其中肾小球硬化是糖尿病特有的肾脏并发症，有其特异的病理改变(结节性肾小球硬化)和临床演变过程(早期为肾小球高滤过状态，继之出现微量白蛋白尿，尿中白蛋白逐渐增高进入临床白蛋白尿期，最后发展为肾功能衰竭)。目前，糖尿病所致的终末期肾病已成为肾衰的主要病因，严重影响糖尿病患者生存质量和存活时间。如何运用中医药诊治糖尿病肾病正日益受到国内外学者的关注和重视。
既病防变。重在早期干预
糖尿病是一种慢性病，病程超过l0年，发生肾病病变者达50％，病程达到20年，几乎l00％发生糖尿病肾脏病变。由于糖尿病肾病一旦发展到临床期或肾功能衰竭期，病情往往不可逆转，因此，对于糖尿病肾病强调早诊断、早治疗。微量白蛋白尿是目前较为公认的诊断糖尿病肾病的最早和最敏感的指标。微量白蛋白尿是指尿白蛋白排泄率在20—200pμg／min或者30～300mg／24h。3-6个月内收集3次24h尿样本，有2次达到上述标准就可以确定有持续性微量白蛋白尿，若大于500mg／Z4h，表明已进入临床肾病期。随机任意时间尿，测定尿白蛋白和肌酐比值(30—300μg／mg为微量白蛋白尿，>300ug／rng，为临床蛋白尿)，有相同的诊断价值。肾小球的早期损伤指标有：尿微量白蛋白、内生肌酐清除率、血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(CysC)；肾小管的早期损伤指标有：尿NAG、b2一微球蛋白(b2-MG)反映近曲小管的损伤；尿渗透压、尿比重反映远曲小管的损伤。
在早期糖尿病肾病即应开始积极治疗，包括精神调理、饮食调理、运动疗法、严格控制血糖及血压，中医药治疗等方面。糖尿病患者由于病程较久，思想负担较重，往往加重病情进展，要使其充分认识自己病情，树立乐观情绪；适度体育锻炼等；同时严格控制饮食，每日蛋白质入量不超过0．8g／kg；严格控制血糖，l型糖尿病均应使用胰岛素治疗，2型糖尿病，对单纯饮食和口服降糖药血糖控制不好并有肾功能不全的DN患者，应尽早使用胰岛素，使血糖维持在满意的水平(FBG≤5．6mmol／L，PBG≤身病理生理特点、实际情况或结合长期实验观察动物的症状和体征。同时把实验指标分为表征、生化、病理、分子生物学和组学类，通过数学模型对测得的各种数据进行统计分析，通过一系列指标的变化来反映证候特征及变化规律，使模型指标都能够数据化，分析模型中特征指标的变化、指标之问的相互联系，确定模型的生物学基础，最终建立病证结合动物模型的评价指标体系。
糖尿病病证结合动物模型研究的方法是中医证候动物模型的一个缩影。对于模型证候属性的判断尚无统一诊断标准的共性问题，建立基于临床辨证标准和基础大样本、可重复研究结果相结合的糖尿病证候动物模型的评价体系，可能是解决病证结合动物模型研7．8mmol／L，HbAle≤6．5％)，并防止口服降糖药对肾脏的进一步损害，尤其要注意尽量避免低血糖的发生；另一方面控制血压，可首选ACEl或ARB类降压药，目的是降低肾小球内压，保护肾功能，减轻蛋白尿，即使部分血压不高者，只要不出现明显的体位性低血压，也应积极使用。其中，贝那普利具有肾脏和胆汁双通道排泄的特点，因而不增加肾脏负担，如无使用禁忌，可作为首选。
糖尿病肾病属于中医的肾消、消肾、下消、水肿、尿浊、关格等范畴。其病因为消渴病控制不利或迁延日久，久病人络，肾络受损，封藏不固，精微下泄；久病及肾，开阖失司，开多阖少，则夜尿频频，开少阖多，则尿少水肿。其核心病机：气阴两虚，肾气亏损，肾络瘀阻，故早期糖尿病肾病，在无症可辨的情况下，就应确立益气养阴、补肾固精佐以活血化瘀的治疗大法。现代药理研究证明，具有益气降糖作用的中药有人参、西洋参、黄芪、山药、茯苓等；具有养阴降糖作用的中药有山茱萸、地黄、女贞子、麦门冬、知母、黄精等；临证之时，并适当配合桃仁、川芎、红花、丹参等活血祛瘀药物。具有ACEl作用的中药有补气类的黄芪、山药、白术等；补肾类的何首乌、桑椹、旱莲草、地黄、龙眼肉、补骨脂、牛膝等。另外降香、细辛、菊花、海金沙、泽泻也有较强的ACEl类作用，此类药物在降低血压的同时，能降低肾小球毛细血管的压力，减少尿蛋白排出，延缓肾小球滤过率的下降。临证之时，可辨证或辨病施用。此期积极治疗，可以减慢甚至逆转糖尿病肾病的进展。
辨别主症、兼症与变证。有的放矢
糖尿病肾病发生发展始终贯穿虚、水、瘀三大病理要素，三者相互影响，虚(脾虚、肾虚)为本，水(停积体内)、瘀(瘀入脉络)为标，本虚标实。进入临床糖尿病肾病期在分型辨证论治时，注重以虚为纲，兼顾标实，分清主症、兼证及变证，辨证论治。
1主 证
分气阴两虚、肝肾不足、阴阳两虚及脾肾阳虚4型。
1．1气阴两虚证主症：疲倦乏力、气短自汗、口干多饮，夜尿频频、小便清长、舌质淡红，少苔，脉沉细无力等。方：参芪地黄汤加减。药：党参，黄芪，黄精，山萸肉，山药，熟地，云苓，芡实，金樱子，制大黄等。
1．2肝肾不足证主症：消瘦乏力，五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣，目涩，自汗盗汗等。方：杞菊地黄汤加减。药：枸杞子，滁菊花，生熟地，山萸肉，怀山药，杭白芍，玄参，番石榴，粉丹皮，地骨皮，芡实等。
1．3阴阳两虚证主症：倦怠乏力，气短懒言，面色萎黄，畏寒肢冷，小便或短少或消长，多泡沫，腹泻或便秘等。方：地黄饮子加减。药：生熟地，枸杞子，山萸肉，麦冬，女贞子，旱莲草，肉苁蓉，葫芦巴，生大黄等。
1．4脾肾阳虚证主症：面白无华，肌肤甲错，畏寒肢冷，动则气喘，神疲，纳差，便溏，下肢水肿等。方：四君子汤合金匮肾气丸加减。药：淡附片，官桂，人参，白术．茯苓，仙茅，仙灵脾，肉苁蓉，山萸肉，熟地，芡实，金樱子等。
2兼 证
分瘀血阻络、湿浊内蕴、水湿泛滥、湿热下注、f血虚血瘀、阴虚阳亢证进行辨治。
2．1瘀血阻络证主症：口唇色暗、面色暗或黧黑，爪甲紫暗、舌质隐紫，或暗淡，或有瘀斑。方：桃红四物汤加减。药：地黄，川芎，赤芍，当归，红花，桃仁，水蛭，地龙。
2．2湿浊内蕴证主症：食欲不振、肢体困倦、胸闷不舒，气短懒言、尿少色浊、大便黏腻等。方：黄连温胆汤加减。药：黄连，陈皮，法夏，云苓，枳实，竹茹，佩兰，藿香叶，苏叶梗。
2．3水湿泛滥证主症：面色白、心悸气短、少尿水肿、或有胸水、腹水、阴囊肿大。方：真武汤合五苓散加减。药·淡附片，官桂，云苓，白术，泽兰泻，猪苓，玉米须，葶苈子。
2．4湿热下注证主症：小便频急热痛，小腹坠胀，腰脊酸痛，或有腹痛，或有血尿，或有发热等。方：八正散加减。药：扁蓄，瞿麦，细木通，车前草，滑石，生草，土茯苓，苦参，蒲公英，生大黄。
2．5血虚血瘀证。主症：面色萎黄或自，唇舌淡紫，爪甲不荣，气短懒言，倦怠乏力，或形体消瘦，或肌肤甲错，舌质淡紫，脉沉细无力。方：四物汤加味。药：生地，赤白芍。川芎，当归，丹参，鸡血藤。
2．6阴虚阳亢证主症：头晕头痛，目眩目涩，耳鸣耳聋，心烦易怒，舌质瘦，少津无苔，脉沉弦细数。方：知柏地黄丸加减。药：肥知母，炒盐柏，生地黄，山萸肉，怀山药，泽泻，丹皮，杭白芍，生龟板，夏枯草。
3变 证
分水气凌心射肺、关格、溺毒入脑进行辨治。
3．1水气凌心射肺主症：胸闷气憋，心悸怔忡，张口抬肩，不能平卧，口唇青紫，四肢厥冷，大汗淋漓等。方：已椒苈黄汤加味。药：防己，椒目，葶苈子，大黄，大腹皮，车前草，桑白皮等。
3．2关格主症：或见恶心呕吐，呼吸深大，头晕目眩等上格症状；或见少尿、尿闭，呼吸短促，周身水肿等下关之症。方：上格为主证者，旋复代赭汤加减。下关为主证者，真武汤合五苓散加减。药：旋复花，代赭石，人参，法夏，生姜，竹茹，黄连，吴茱萸，苏叶梗等。
4溺毒入脑
主症：神识恍惚，目光呆滞，或突发抽搐，牙关紧闭，或手指蠕动，四肢震颤，口中痰涎，胸闷气憋。方：菖蒲郁金汤加减。药：石菖蒲，广郁金，杭白芍，全栝楼，法夏，黄连，生大黄，土茯苓，珍珠母，苏合香等。
牢记病变根本，针对主症辨治
1抗凝降脂。防治硬化
． 中医药治疗糖尿病的优势并不完全表现在降血糖的疗效上，其优势很大程度在于糖尿病并发症的防治方 面，有关研究也证实，糖尿病肾病常伴有高凝状态和高脂血症，是加重微血管病变、导致肾血管硬化的重要原因之一，临床谴方用药时应予重视。尿纤维蛋白降解产物(FDP)、血液流变学异常可作为存在高凝状态的微观辨证依据。现代药理研究证明活血祛瘀中药能改善高凝状态，如三七、丹参、益母草、大黄、泽兰、水蛭、红花、当归、赤芍、桃仁等；具有降血脂作用的中药有山楂、何首乌、女贞子、大黄、虎杖、三七、蒲黄等，可结合临床具体情况，适当选用上述药物，以达到防凝、降脂、防治肾小球硬化的目的。临床上应用通脉口服液治疗糖尿病肾病，在改善临床症状、利尿、降低尿蛋白等方面有较好的疗效。通脉口服液主要由黄芪、三七等组成，其中黄芪益气，三七活血，经动物实验证实能抑制肾小球系膜细胞及系膜基质增生，有防治肾小球硬化的作用。
2以缓图功。顾护脾胃
因本病病位在肾，肾乃水火之脏，藏真阴而寓元阳，故治疗或补其阴，或助其阳，或阴阳并补。而主要病机为气阴不足，故临证重在滋补其阴，因“善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳助而源泉不竭”，故补阴不忘补阳。治疗过程中主张平补平泻，缓缓图治，用药之轻重、缓急、先后，需根据病情而灵活掌握，才能达到延缓病情进展的目的。补气少用人参，滋肾不用龟、鳖，使补气不滞、滋肾不腻。而温阳药则需慎用附子、肉桂、鹿茸等一类温燥之品，滥用温燥，难于中病，且戕阴液，临床常见有血肌酐、尿素氮的上升，而肉苁蓉、菟丝子、补骨脂、狗脊等温润之品，则无此副作用，可据证选用。补肾益元之品宜选用滋阴而助阳，益阳而育阴之品，达平补肾元之目的。对于祛邪，亦不用峻猛攻逐之品，利水不用甘遂、大戟而用补气利水、健脾利水、淡渗利水之品，解毒少用生军，以适量制军配伍，并用多种泄浊法则。
治疗过程中，顾护胃气尤为重要，“得胃气则生，失胃气则死”，“有一分胃气，便存得一分生机”，“胃气”的存在，饮食治疗和口服药物才有正常执行的前提，才有康复的希望。苦寒药用量要小，时间要短，中病即止，避免伤胃伤阴。“三黄”苦寒直折，久服败胃，除非必须，不可妄投。而六月雪、土茯苓、银花、连翘等既能清热解毒，又无苦寒碍胃之弊，可辨证使用。消肿利尿宜选用茯苓皮、车前草、泽泻、白茅根、玉米须等淡渗之品。事实上，症状的改善也是以消化道症状最先出现、最为明显，消化道症状的改善与否，可以作为预测治疗是否有效的指标之一。
3水肿辨治
水肿往往是糖尿病肾病较突出的临床表现，与肾功能及血清蛋白水平不一定呈线性关系，治疗较为棘手。对于水肿，辨证时应注意水肿部位，如眼睑及颜面水肿为风气胜，与肺脾相关：腹水及下肢水肿为湿气胜，与脾肾相关，全身水肿风湿俱胜，与肺脾肾相关。胀而微肿．气虚，肿而凹陷，阳虚。治疗大法是宣肺、运脾、温肾，利水湿则是水肿的基本治法。使用方药时，主张递进用药。如宣化法中，药用杏仁、桔梗、桑白皮、苏叶等；不效者用
麻黄、葶苈子，麻黄宣肺利水之力较强，而葶苈子泻肺利水较强，麻黄适用于血压不高之高度浮肿，葶苈子使用于伴或不伴心衰之高度浮肿。运化法中，若水肿轻浅，药用枳壳、陈皮、大腹皮等味；若水肿剧者，改用或加用附子、桂枝或肉桂。温阳利水之济生肾气汤在应用时，熟地常易为生地，以减滋腻恋湿之性。滋化法中，若水肿轻浅，可用阿胶等；若肿势甚，为减其滋腻恋湿之性，可改用清滋之品，如生地、天冬、麦冬、女贞子等。疏化法中，若水肿轻浅，用柴胡、白芍等；若肿势剧，用川楝子、香附等。利湿法中，若水肿轻浅，用茯苓、猪苓、泽泻、车前子等；若水肿剧者，用虫类化瘀药如水蛭、蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕等。利水湿的基本方常用五皮饮、五苓散、猪苓汤等。五皮饮为行气利水之方，五苓散为温阳利水之方，猪苓汤为滋阴利水之方，五皮饮与五苓散相伍，可用于各种水肿。
大量蛋白尿的出现，不仅预示着糖尿病肾病患者肾功能进行性恶化，大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、有效血容量减少，将使糖尿病肾病患者面临感染、，fl,血管并发症加重的危险。雷公藤多苷具有抗炎、免疫抑制作用，能够显著减少多种肾脏病患者的蛋白尿，有效地缓解临床症状．。糖尿病肾病大量蛋白尿的形成，不仅与血液动力学、肾小球基底膜增厚有关，而且足细胞病变也在其中起重要作用。研究证实，雷公藤甲素对足细胞有直接作用，对糖尿病肾病患者大量蛋白尿有显著疗效，应酌情使用。
对于糖尿病’肾病大量蛋白尿水肿，证属脾肾气阴两虚者，也可配合食疗方——黄芪鲫鱼汤，生黄芪30g，赤小豆30g，砂仁10g，生姜10g，鲫鱼250g，鱼药同煎，不入盐，煮沸后文火炖之30min，吃鱼喝汤，每周l～2次。
仙灵脾、菟丝子均具补肾壮阳、强筋骨作用。仙灵脾辛、甘、温，尚有祛风湿之功，菟丝子辛、甘、平，补阳益阴，又具补脾止泻之效，糖尿病肾病日久多有肾阳不足，命门火衰，水不能化，水湿泛滥而致水肿，命门火衰又不能暖脾土，脾阳不足，亦不能制水，也可造成湿邪泛滥而水肿。“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治以温补脾肾”，运用二药平补肾阳，且善走下直趋肾经，可达助命火、消湿肿之双重作用。
综上，糖尿病肾病的病理关键是微血管病变，中医认为是肾络损伤。导致肾络损伤的重要相关因素有“五高”，即高血糖、高血脂、高血压、高血黏、高体重。控制好“五高”，逆转某些可逆因素，就会大大减少肾络损伤的促进因素，延缓糖尿病肾病的发展。糖尿病肾病早期重在扭转病势，中晚期则重在延缓疾病发展的进程。治疗过程中当应谨守清补兼施的治则，分清标本缓急进行辨治，合并有严重并发症时，应配合对症治疗的西药，有肾脏替代治疗指征时，应及时予以替代治疗，以防危及患者生命的严重并发症的出现。
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