糖尿病中医归属消渴病来论治。《中医内科学》将其病机概括为“阴津亏损，燥热偏胜，阴虚为本，燥热为标”，而以“清热润燥、养阴生津为治疗大法。”并根据症状表现和病程发展，概括为上中下三消进行辨治，方药以养阴清热药为主，如玉女煎、消渴方、六味地黄丸等方随症化裁。本人曾按此大法对部分糖尿病患者进行治疗，疗效不彰，甚或愈治愈烈，而一度困惑。前来就诊的患者只好采用西药降糖，许多人后来不得不接受胰岛素治疗，随着病程的延长，患者各种并发症相继出现。于是本人开始对随访的每一位被确诊的糖尿病患者的临床症状体征进行细察，发现许多患者倦怠乏力，面色咣白，形寒肢冷，性情淡漠甚或阳痿，舌质淡嫩，苔薄白而润滑，阳气亏虚症状十分明显，也有部分患者形体较胖，腹大而软，舌胖而边有齿印，一派气虚湿盛症状，还有的形体偏瘦，舌质红，苔薄少，脉沉细而数，应属阴虚火旺者。而前者单纯用阴虚火旺解释显得十分牵强，应该是阴盛才对，同时患者都还有共同体征：困倦、阳痿或四肢不温等阳气不充现象，但不很突出，较易被忽视。据此可窥见其内在病机本质——阳虚。患者中鲜见有面色红赤，舌苔黄燥，脉洪数等热象明显者。于是以温阳化气疗法进行辨证施治，取得一定疗效。有了这样的临床感受，进而广泛阅读，勤求古训，我得出糖尿病阳虚为本结论。请轼粗论之。
从阳虚论治糖尿病
造成糖尿病患者阳气亏虚的原因十分复杂，一般归结为禀赋不足，饮食失节，情志失调，劳欲过度，及过服寒凉饮食或误服寒凉的药物等所致。血糖，中医认为是脾胃通过对从外界吸收来的水谷的腐熟运化，再传输到血脉中的属性为阴的精微物质，机体本应是要通过阳气对它进行气化，将其转化为生命活动的精气神，也就是将有形的物质变成无形的能量过程。“阳化气，阴成形”，但由于阳气亏虚，气化功能减弱，这些有形的精微物质就滞留血脉里，超出正常范围，影响机体的代谢与生理机能，从而形成糖尿病。可见，糖尿病的形成是由于阳气的亏虚造成的。
阳气亏虚，糖尿病“三多一少”就不难解释：阳虚化气功能减弱，组织细胞缺乏生命活动的能量，于是呼唤供给，使机体产生饥饿感而多食；食而不用，血液中糖的浓度不断增高，又要呼唤稀释和排出，这就需要水来帮助，同时阳虚不能蒸津化液而上濡，故口渴多饮；饮多溲多，多尿成为必然；组织细胞始终得不到能量，最终饥不择食，开始消化自身，形体渐趋消瘦。可见阳虚而气化不行是造成糖尿病各种症状的根本原因。而传统阴虚火热论认为，口渴是热炼津枯，饥饿是脾胃积热而消谷善饥，火热似乎十分明显，清火显得十分必要，其根本原因是没有细致观察和分析，没有看到疾病的根本原因之所在，根据表面现象而得出阴虚火旺的病机，于是大遣滋阴和清热药物。虽有部分阳虚兼有阴虚者暂时有效，但患者潜藏的阳虚本质没有被察觉，治法终归属于治标之策而难以病除，更可怕的是寒凉的清火药克伐了机体的阳气，使阳气更加匮乏，患者的病情被越治越烈就不足为奇。其实糖尿病患者真正的治疗方法是温阳以化气，上面的治疗方法正好与其相左。
对于消渴病的清热润燥疗法持有疑异，古来有之，《医门法律》言“凡治消渴病，用寒冷太过，乃至盛火湮，犹不知返，渐成肿满不效，医之罪也。”当代已故名老中医，南京中医药大学陈亦人教授认为，“自金元河间学派力主消渴病阴虚燥热说后至清代温病学说的鼎盛，对消渴病病机的认识，阴虚液枯，火热炽盛之说愈演愈烈，终成阴虚燥热论治消渴之流弊”。长春市名老中医桑景武老先生在长期的临床实践中，注意到很多消渴病人“久施养阴清燥之品罔效”，然“细审其证，却无阴虚之明证”，明确提出“消渴者燥热为标，阳虚为本”，强调温肾阳以化气治疗糖尿病，真武汤是他常用来治疗糖尿病的方剂。可见糖尿病阳气亏虚的病机本质早就受到重视。 。
找到了糖尿病的真正病机之所在，即内在的阳虚贯穿始终，有时潜伏得较隐蔽，外在表现时同时有气虚和(或)阴盛或阴虚(如前面提到的部分肥胖与消瘦患者)，有时表现的相当突出，这就需要认真辨识。治疗要注意抓住阳虚这条主线，综合运用脏腑，经络，经脉和气血津液辨证，根据临床症状判断阳虚的程度和病位之所在，合理使用温阳之品，如附片，于姜，锁阳、葫芦巴、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、益智仁、杜仲等。注意疏通气机，通脉化瘀，涤痰通络，以使阳气易于播散传布，并十分重视脾、肾、肝等脏腑在本病的发生发展中重要作用，这样就会临症而不乱。如发现患者气短乏力，易汗出，舌淡苔白少，表现为气虚，方药以人参、生黄芪、党参、太子参、山药、白芍、白术等补气以生阳。这里需要说明，气属阳，气虚是阳虚之始，阳虚的患者一般会有气虚存在，故补气药自始至终根据虚损程度都要合理使用。如患者腹胀，腹满腹软，形体较胖，舌淡苔白滑或厚腻，属水湿泛脾(阴盛)而脾阳被困，当燥湿利湿以解脾阳，方中酌加苍术、藿香、佩兰、草果、砂仁、豆蔻，茯苓，猪苓，泽泻等。如患者情绪忧郁，口苦，胁胀痛，属气滞肝脉，当以佐入疏肝理气以释阳，如柴胡、川楝子、元胡、佛手、香橼、枳实等。同时需要特别强调的是．身为阳脏的肝脏在消渴病的发展中起十分重要的作用：肝脏是“体阴而用阳”之藏，“体阴”表现在肝藏血和储存肝糖元作用，“用阳”表现在肝为阳藏，通过疏泄气机而布散阳气。如果气滞或寒凝肝脉，肝失疏泄，气机不布，肝阳郁而不用，首先影响机体的气化功能，使肝糖元和肌糖元难以分解，此外我们发现糖尿病患者中许多表现的燥热的感觉，也可能与肝气不疏，气郁化火有关，因而只要肝气条达，烦火自除，并非一定要用寒凉的药物，更重要的是糖尿病的阳虚本质，开始可能就是肝阳被困厄而不用，从而发展到脾阳虚，肾阳虚，最终发展到肾阳衰微而阴阳二虚的结果，这点应该值得思考。于是本人在治疗时再酌加柴胡、桑枝、稀签草、五加皮，桑寄生等归肝经且具有理气通络的方药，既温阳也有调理气机使肝气易于布达之意。肾脏是机体元阳之所在，温肾阳十分必要，特别是在其他脏腑阳虚不明显的情况下，当责之于肾阳不足，温肾阳以示回阳以治本。前面提到的行阳，布阳，生阳，解阳，回阳，释阳等治疗方法共奏启用机体阳气之意，使由于各种原因造成的阳气的不足得到补充，阳气的约困得到释解，阳气如阳光传遍全身，温暖全身，阴霾的糖份于是乎如冰雪一样被化解，血糖自然下降，细胞组织得到需要的能量，何来消渴病乎?有一份阳气，化一份血糖，“益火之源，以消阴翳”。
案例分析
1 案 一
某女，75岁，退休工人，患糖尿病20余年，之前接受胰岛素治疗，早25U，晚24U，同时1：3服降糖药拜糖平、二甲双胍片，血糖控制仍不理想，空腹ll．2mmol／L，餐后l4．7mmol／L，有肾功能损害。到我处服中药。患者形体较胖，精神萎靡，腹大腹满，时有便稀便溏，二胁隐隐胀痛，双下指按凹陷，水肿严重，面色咣白，苔厚润，脉沉迟。病机当为脾肾阳虚，肝郁气滞，振脾阳温肾阳为首务，用熟附片l0g，干姜l0g，沙苑子20g，葫芦巴l0g，淫羊藿l0g。腹大腹满便稀便溏，湿困脾阳，用藿香l0g，佩兰l0g，苍术l0g，茯苓20g，化湿、利湿以解被困之脾阳；胁肋胀痛当属肝郁气滞，用川楝子l0g，枳实l0g，厚朴l0g，以疏肝力气，使肝气条达，发挥肝阳之用，同时利于水湿的排泄和阳气的布达。适当加入丹参l0g、川芎l0g为使药，活血化瘀，顾及久病必瘀，同时以利于阳气通过血脉的传送。服上方开始期间，嘱患者停服西药，胰岛素用法不变，2个月后，患者体力较前充沛有力，体重为62kg，下降3．5kg，空腹血糖为7．7mmol／L，双下肢水肿基本消失，胰岛素减至早20U、晚18U，精神面貌大为改观，疗效十分显著。
分析患者应是脾肾阳虚，水湿停驻而阴盛，肝气不疏而阳约的糖尿病后期，治疗振脾阳回肾阳，同时利水燥湿以解阳，疏肝理气以用阳，使阳气复出充盛，化气而行，血糖渐降，同时许多糖尿病并发症也一定程度得到改善甚至消失。温阳以化气在糖代谢中发挥重要作用，对机体阳气的顾护就显得十分的重要。虽然部分阴虚火旺患者时有舌红，苔少，脉细数，面色暗红等虚阳外-越的表现，需要清虚火时，也只是熄之以温浆，如用枸杞子、玄参、首乌、麦冬、黄精、玉竹、石斛等，使相火徐徐浇灭，而且中病即止，不能久施，慎用苦寒之重剂如石膏、黄芩、黄连、黄柏、栀子、知母、丹皮、生地等，以防对阳气的攻伐太过，犯了阴盛而滋阴，阳虚而清火之“虚虚实实”之戒。
2案 二
某男，61岁，退休。糖尿病史10年，接受糖尿病慢病管理，口服降糖药，效果逐渐变差，近1年口服3种降糖药：二甲双胍片、格列齐特、阿卡波糖，但空腹血糖仍然l3．5mmol／L，被告知口服药要加大剂量或接受胰岛素治疗，十分痛苦，于是来我处寻求中药治疗。患者形体偏瘦，乏力，阳痿，口微渴，精神抑郁，舌暗红，苔薄少，脉细数。属肾阳亏虚，阴亏火旺，兼有肝气不利，于是遣以锁阳l0g、菟丝子l0g、葫芦巴l0g、沙苑子l0g为君以温肾阳，同时用生黄芪30g、党参30g补气以生阳，为臣药，以枸杞子l0g、首乌l0g、麦冬l0g、太子参20g，滋阴以清火，治疗标症；南五加皮15g、桑寄生l5g、桑枝20g、柴胡10g、升麻l0g、葛根lOg为佐使，以疏通肝气以布阳，同时协助温肾阳。服药期间嘱患者逐一停服降糖西药阿卡波糖片，二甲双胍片，格列齐特，在服10剂汤药监测1次空腹血糖，2个月后血糖逐步由当初的l3．5mmol／L逐步下降到7．7mmol／L，现西药降糖药全部停服，完全由服中药汤剂降糖，空腹血糖值始终在7．7mmol／L附近波动，患者自述体力较前充沛。
分析虽患者一派阴虚火热症状，但有阳痿现象，说明阳虚的内在本质潜伏，故未用黄柏、石膏、知母、黄芩等寒凉之品，以防真阳被伐，病势难祛，只能使用温性的滋阴药，使火熄，由于阳痿，责之于肾阳，故温肾阳以降糖，启肝脏的疏泄功能，易于阳气的升发而降糖。这里还看出，糖尿病的滋阴解渴属治标之策，相当于引饮解渴，重用不妥，由此可见糖尿病就是一种素体阳虚为本的疾病，临床表现合并气虚兼阴盛或阴虚的症状，滋阴清火法只能适合于其中部分的阴虚火旺患者，并且是滋阴以清虚火，理气以疏郁火等，戒用直接清火的寒凉药物以防克伐机体阳气，温阳化气治疗糖尿病就是治病求本的方法。
以上是本人在对较多糖尿病患者的治疗过程中思考和总结出不成熟的观点和治疗方法，与传统的糖尿病的“阴虚火旺”病机和“清热润燥，养阴生津”的治疗方法有所违背，需要在今后的临床实践中更进一步的检验。
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